1， 在主管院长领导下，具体组织实施全院医疗业务，并协助做好医德医风管理及其它有关工作。

2， 负责协调各临床科室和护理部门之间的医疗业务关系，不断提高医疗质量，定期召开医疗例会及科主任例会。

3， 拟定医疗工作计划，经批准后，负责组织实施，并督促检查，按期总结汇报。

4， 抓好医疗安全工作，协调各科室积极预防医疗差错事故发生及做好医疗纠纷的善后处理工作。

5， 组织卫生技术人员的有关业务学习，配合人事科制定培训计划和医疗医技人员的业务考核，晋升，晋级工作。

6， 督促做好病案管理和医疗统计工作，定期分析医疗情况，及时向院长汇报。

7， 负责全院医务人员业务考核档案管理工作，为各级人员晋升提供参考依据。

8， 负责与协作医院的业务联络的协调工作。

9， 组织全院执业医师进行三基三严培训考核，包括技能操作考核及理论考核，考核成绩计入个人档案，并与晋升，聘用挂钩。

10， 兼管质控科。

11， 完成卫生厅医政处下达的指令性工作和院领导交办的其它工作。

                    二．医院准入制度

1，医院依法按许可执业范围开展医疗工作。

2，医学院校毕业生应聘来医院后，必须依法参加国家统一的执业（助理）医师资格考试合格后，经注册取得《医师执业证书》才具备执业资格，医院方给予处方权。进修，实习及试用期医师应在医院执业医师的指导下才能开展临床工作。

3，执业（助理）医师专业分科后，必须完成专科医生的培训，进修或通过攻读相关专业研究生成为专科医生，才具备专科医师资格，才能开展专科的临床工作。

4，护理专业毕业生应聘来院后，必须依法参加国家执业护理资格考试，取得《护士执业证书》并经卫生行政主管部门注册后，方能从事临床护理工作。进修，实习，护士应在医院执业护士的指导下进行临床护理实习。护理员（护工）应在执业护士的指导下，从事临床护理工作。

5，医院只安排具有《执业医师资格证书》和《医师执业证书》及《护士执业证书》的外单位医护人员来院进修学习。

6，各临床医，技科室开展新技术，新项目必须报告医务科备案，并报请院专家委员会审定同意后方可开展。

7，医院实行医用器械准入制度，严禁采购使用无产品注册证，产品合格证。生产企业许可号或经营企业许可证的三无产品。临床用于植入性医疗器械必须使用已取得《医疗器械生产企业许可证》的企业或已取得《医疗器械经营许可证》的经营部门的合格产品。对进口的医疗器械，供应商必须提供与产品相符的出入境检验检疫部门签发的《入境货物检验检疫证明》和商检部门认可的医疗器械检测实验室出具的《进口医疗器械检测报告》。器械科和临床使用科室都必须建立已使用产品的档案，将产品的代码贴于病历中备查。

                     三．新技术准入制度

随着科学技术的迅猛发展，新的医疗技术不断涌现，为了使新技术更好地运用于临床为患者服务，减少医疗纠纷，医疗事故的发生，保证医疗安全，使我院开展的新技术能健康稳步的发展，特制定新技术，新业务准入制度。

   （一）范围

    1，在本学科领域中尚属首创，医院拟在学科领域内开展新技术，业务项目。

2，在学科领域内已开展的新技术。新业务，拟在院内范围内开展及推广实施。

3，医院开展以下新技术，需经卫生行政部门审批；人类辅助生殖技术，基因扩增技术，心脏起搏，人工晶体。心内导管人工心脏瓣膜，血管内导管及支架植入术，器官移植等。

4医院开展以下新技术，需经本院有关部门的讨论后才能开展:本院尚未开展或首创，技术含量较高，医疗风险较大，对现有医疗技术产生重大影响的，对人体健康和生命安全产生重大影响的，对社会伦理道德产生重大影响的。

（二）人员要求

开展新技术，新业务只适用于实际操作者为本院正式职工，其最终目的是将新技术，新业务在院内全面落实。外院专家仅可介入开发过程早期的传，帮，带工作，技术业务的最终推广实施必须由本院人员完成。

（三）审批

1，医务科对申请表进行登记初审，然后根据具体情况由医务科组织有关专家参加论证，通过听取汇报，讨论及对书面材料的审查，最后进行表决，超过半数以上的专家通过即视为材料合格，评审予以通过，报业务院长审批后即可实施。对个别专科性极强的新技术。可先科内讨论通过后上报。

2，急诊医疗操作中拟实行新技术，新疗法必须经所在科室3名以上副主任医师讨论通过后实施，并报医务科备案；术后对相关材料进行补报；

3，对评审中专家提出的建议，科室应制定整改措施予以整改，在规定期限内完成，并通过专家验证予以确认。

（四）验收

原则上新技术，新疗法实施后，追踪10例患者治疗情况报医务科备案，并由专家委员会进行临床验收。否则不予以验收。

四．核心制度督查制度

1，首诊负责制度，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，会诊制度，危重患者抢救制度，术前讨论制度，死亡病例讨论制度，查对制度，病例书写基本规范与管理制度，交接班制度，技术准入制度是医院的核心制度，也是临床医疗工作的基本制度，为保证医疗质量，医院有必要经常性对核心制度进行督查。

   2，医院质量管理部门定期组织专家采取暗访形式调查就诊病人，检查首诊负责制得落实情况。

   3，医院定期组织专家检查运行病历和归档病历，对病历中的三级医师查房，术前讨论，疑难病例讨论。死亡病例讨论记录的内容进行分析评价，对其中存在的缺陷向医院医疗质量管理部门汇报，将检查结果及时反馈到各科室和主管医师，并检查各科室的整改情况。

   4，三查七对制度是临床护理基本制度。护理部要求在各病区治疗室的操作台前张贴三查七对的警示语，提醒护士在工作中时时不忘三查七对。各病区护理单元每周对长期医嘱和临时医嘱进行对总。护理部定期组织科护士长进行护理查房，每月护理部召开一次差错事故讨论会，对全院出现的差错进行评价，定性，提出建议和防范措施，并及时将结果反馈到各科室护理单元。

五．差错事故登记报告处理制度

1，各科室对本科室的医疗安全情况进行定期讨论，及时纠正医疗1中存在的隐患。

   2，各科室内均应建立差错事故登记制度。对所发生的差错事故定期讨论，总结经验。

   3，发生严重差错或医疗事故后应立即组织抢救，并报告医务科，院领导。

   4，发生差错或事故的各种有关记录，检查报告及造成事故的药品，血制品，器械均应妥善保管，不得擅自涂改，销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。

   5，对已发生的差错事故，应妥善做好善后工作。对相关负责人予以相应的处罚。

六．医疗质量管理制度

1，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。建立全面质量保证体系，即建立院，科二级质量管理组织，全面把好医疗质量关。

2，认真做好对试用期医生，进修生，实习生的岗前教育，组织学习《病历书写基本规范》，《执业医师法》，并进行考试考核，不合格者不给处方权及结业证书。

3，全程监控病历质量。出院病历做到每份病历都要按等级评分，乙级，丙级病历登记在案，通知书写医师在实事求是的基础上进行修改，合格后上架归档；同时定期组织专家对运行病历进行检查，并给予等级评定。每月向院领导及全院汇报专家检查及病案室监控病历情况。

4，定期组织专家小组了解患者在我院的治疗情况，及时发现临床实践中的困难及存在的问题，及时解决问题。

5，严格执行三级医师查房制度，疑难病例讨论制度及死亡病例讨论等核心制度，提高患者的诊断符合率，治愈率及全院医师的诊治水平。

6，医务科定期将患者投诉及医疗纠纷处理情况向院领导及全院

职工反馈，从中吸取经验教训。

7，医技科室应认真结合临床做好每项检查，发现疑问及时与科主任，临床医师联系，避免错发或误发报告。

8，每年定期组织执业医师三基三严培训考核。考核成绩计入个人档案，并与晋升，聘用挂钩。

七．加强医疗安全管理的补充规定

医疗纠纷是反映一个医疗单位服务质量邵飘萍的主要内容之一。因而，积极预防正确处理医疗纠纷是医院管理人员和全体医务人员的共同责任，应该要切实抓好。根据卫生部及卫生厅文件精神，结合我院实际，特此规定：

1，把防范医疗事故，差错，减少医疗纠纷作为工作中的头等大事来狠抓，要严格把好医疗安全关，对发生医疗安全隐患应及时处理和上报，不得护短。否则将追究有关科室负责人的责任。

   2，加强科室内部的团结和科室间的沟通与合作。在科主任的领导下，全科同志要团结协作，互相帮助。各科室要健全和落实各项医疗规章制度，全面认真地执行首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等十二项核心制度，严禁各自为政和自由主义现象滋生。

  3，门诊、住院病历书写应及时、准确、规范，抢救病人应随时记录病情变化及处理意见，准确记录上级医师查房意见。上级医师应检查病历书写情况，并签名。对手术科室，术前谈话必须客观详尽，必要时公证，做到医患双方共担风险。医院定期组织人员对病历质量进行检查、评分，并与绩效工资、晋升挂钩。

4，对重大、疑难病例，特殊器官摘除、截肢等手术，重大、危重病人的抢救，特别是年老体弱者及新技术的开展等，以书面形式（科主任应签字）及时通知医务科及呈报分管院长。

  5，科主任应加强对病房的管理，每天下午各临床科室都应有本院医师在班，节假日应安排副主任医师以上人员查房，新病人入院24小时内必须有本院主治医师查房，并做记录。对新入院的危重病人，在入院20分钟内必须有主治医师以上人员参加指导诊治，并及时报告科主任。节假日应请二线班指导抢救工作。对每个死亡病例应由科主任组织死亡讨论，并做好有关记录。对涉及医疗纠纷的死亡讨论，应通知医务科并呈报分管院长。

  6，各临床、医技科室，必须切实加强对实习、进修人员及试用期医师的管理和培训，科主任应制定好带教计划，指定带教老师。未注册的住院医师、进修医生及实习人员不得单独实施任何医疗行为，院内会诊必须为本院主治以上医师担任。

  7，值班人员必须按时交接班，不得自行调班和脱岗，如确有情况必须经科主任、护士长同意。各科室应有交接班本，危重病人要求床旁交接班。医院定期检查交接班本。

  8，晚班医护人员必须于10：00PM—10:30PM共同巡视病房一次，了解病情并谢绝探视者，以便病人按时休息。

9，严禁搭车开药、检查。对搭车开药、检查引起的医疗纠纷、医疗事故，由当事人承担全部责任、经济补偿，并加以严厉处罚。

10，处理医院纠纷及差错事故要与科室和个人挂钩，医疗纠纷原则上都应在科内解决，在科室发生医疗纠纷时，科室主动上报外，还应组织人员认真听取病人及家属意见，进行调查和讨论，根据情况及时提出处理意见；上报医务科及分管院长后，争取妥善解决。分管院长及医务科协助处理医疗纠纷时，科主任应参加。医院对患者家属已执行了经济补偿的医疗差错、事故、纠纷，医院将根据情节、性质对有关当事人处以补偿金额总数10%50%不等地经济处罚。对由医院工作人员脱岗、推诿病人引起的医德医风问题及确有医疗责任而造成的医疗纠纷、差错或事故的，还将予以行政处分（包括解聘、降聘、延迟晋升技术职务、末位排名），如一年内累积两次或两次以上者，将实行自动待岗处罚进修生、实习生所引起的将追究带教老师及科主任的责任。同时，相关科室的负责人也将做出扣罚绩效工资、全院通报的处罚。

八．突发事件防治预案

为了应对各类公共突发事件，规范医疗秩序，提高我院医务人员在各类突发事件中的应急能力，更好地为广大人民群众服务，特拟定本预案。

（一）公共突发事件含食物中毒、交通事故、传染病暴发流行、火灾、爆炸烧伤、自然灾害等；

(二)一但接到公共突发事件报告后，上班时间通知医务科；非

上班时间通知医院总值班，由总值班通知值班院长和医务科，启动各项相关抢救小组实施抢救。

    （三）突发事件应急措施

1，接到突发事件通知，立即报告院领导及省卫生厅，并紧急启动相关医疗预案

     2，突发事件防治办公室应立即通知相关临床医务人员及药房准备随车携带的抢救药品并通知救护车15分钟内到位。

3，突发事件防治办公室通知相关科室及后勤部门迅速准备相应医疗抢救设施并做好接收病人的各项准备工作。

4，必要时可召集全院医务人员参加抢救治疗。

（五）领导小组职责

1，领导小组成员必须保证24小时通讯通畅，有特殊情况离院离昌，必须向组长请假。

2，接到总值班和相关科室报告后，必须在10分钟内赶到现场启动应急预案，组织专家组和相关科室人员共同参与抢救。

3，接到急救外出任务时，组长必须15分钟内集合人员、救护车和必要抢救用药设施，带队赶赴现场参与救治。

4，统一调配支援人员和抢救物资，确保抢救有序进行，指挥现场合理分流病人到相关病区。

5，重大抢救事件在2小时内向卫生厅领导和应急部门汇报，并及时报告最新抢救进展。

6，定期组织抢救小组成员进行突发公共卫生抢救演练及业务学习，并检查落实情况。

7，建立责任追究制度，抢救工作要求责任到人。

   （六）专家职责

1，专家组成员必须保持24小时通讯通畅，如有特殊情况离院离昌，必须向领导小组组长请假。

2，专家在接到紧急任务后，在15分钟内赶到现场进行专业指导并参与抢救治疗。

3，协助领导小组现场调配人员和合理分流病人。

4，制定重症病人抢救方案，并负责抢救方案实施。

九．医疗事故防范与处理预案

    为了保护医患双方的合法利益，维护医疗秩序，保障医疗安全，有效防止医疗事故的发生，同时为了使医疗事故的争议的处理遵循公平、公证的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、有法可依、处理恰当，依据《医疗事故处理条例》的有关规定，特制定本防范与处理预案。

（二）医疗事故防范预案防范；

1，坚持预防为主的原则，建立健全防范医疗事故的各级组织机构。将防范医疗事故纳入医院目标管理，常抓不懈，使之成为广大业务人员的自觉行为。

2，医务人员在医疗活动中，要严格遵守医疗卫生管理法律、法规、部门规章、诊疗规范，恪守职业道德，提高安全意识，规范医疗行为，依法依规行医。

    3，定期组织全院医务人员的法律法规及职业道德教育，建立职业道德考评标准和制度；医务科、科教科、护理部应加强医务人员的医学继续教育和培训工作，定期举办三基训练，不断提高医务人员的技术水平，减少诊疗工作中的失误；医务科、质控科、护理部、门诊部应加强医疗质量日常监督管理，定期组织医疗安全教育培训，建立考核评估制度，加强对医疗质量考核、评估、反馈、指导工作。

4，切实改善医疗服务，增强责任感，在医疗活动中充分尊重患者的知情权，规范履行告知义务，加强医患之间的交流，努力提高满意度，建立良好的医患关系。

十．医师值班休假制度

     1， 医院全体医师应牢固树立病人第一的思想，坚持以病人为中心的服务宗旨，弘扬艰苦奋斗，无私奉献的白求恩精神。

2，根据我院的医疗工作的实际需要和目前的人员配备情况，特规定：除节假日外，每天值晚班的医师，补休时间为两个半天，即值班当天和第二天下午，值行政班（白班守班、中班）者不予补休。

3，节假日值行政班医师每个班补休壹天，值晚班者补休两个半天（含进、出晚班休息时间），当日补休原则上均须当月休完，不积假。

4，内科二线晚班的医师补休半天，节假日值24小时班，补休壹天。

5，非临床科室及护理人员值班休假应参照医师值班休假制度执行。

十一 医护人员请假制度

1，各级医务人员必须严格执行逐级请假制度，严格履行请假手续，否则视为旷工；

2，医师请假需由科主任批准同意；

3，副主任医师请假，经科主任批准同意，须到医务科登记备案；

4，临床、医技科室主任（或副主任）请假，须先到医务科、人事科请办理相关手续，待报请分管院长、院长批准。

5，护士请假，需经过护士长同意，由护理部批准；护士长请假，需要护理部批准。

6，凡请假的各级医护人员，要安排好自己的工作，未安排好工作的一律不予准假。

十二 执业医师三基三严培训考核制度

为了巩固全院执业医师三基三严知识，全面提高医疗质量及水平，进一步规范医疗行为，培养医务人员的严谨作风，我院现制定执业医师三基三严培训考核制度，具体内容如下：

1，对新分配来院工作的临床、医技人员实行两年科室轮训。在轮训过程中，由各科室主任指定高年资医师带教，严格要求，规范培训。科室轮训结束后，由各科主任对轮训医师进行考核并填写考核手册，考核成绩记录个人业务档案。各科轮训合格后方能固定专业。

2，在全院开展医、技人员院内继续教育，由各专业高年资医师授课，授课内容以基础知识、基础理论为主，要求全院副主任医师以上医师听课率达70%，主治医师听课率达75%，住院医师听课率达80%（记入个人业务学习档案）。

3，每年第二季度末安排一次三基（基础知识、基础理论、基础技能）考试；副主任医师以下的执业医师（含副主任医师）必须参加考试；考试结束后，考试成绩计入个人业务档案。

4，三基考试成绩与晋升、聘用挂钩。成绩不合格，延期聘用。

5，中医师考试参照中医师基础考试范围。

十三 临床用血管理制度

1，严格执行《临床输血技术规范》，掌握输血指征；

2，提倡成分输血、安全、有效的使用血液资源，成分血使用率应达90%以上；

3，保证血液由合法血站提供；

4，一次性输全血大于等于200ml或输成分血大于等于2000ml，由科主任签名后报医务科审批，急诊用血事后补签。

5，临床用血由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由医护人员或专门的人员将受血者的标本和《临床输血申请单》送输血科，输血科实行输血申请单登记制度。

6，输血病历要有完整的输血前检测：血型（A,B,0正反定型、RH(D)、不规则抗体）输血前感染性疾病检测（HIV、TP、HCV、HbsAg）.

7，输血前必须签署输血治疗同意书。

十四 专家外出会诊、外请专家会诊制度

    （一）专家外出会诊制度

1，凡需邀请我院专家外出会诊，必须发出书面邀请涵，并加盖医院有效公章，在我院医务科登记备案同意方可外出。未经同意私自外出会诊并产生医疗纠纷的，一律自行负责。

2，专家外出会诊必须在不影响本科室正常工作的情况下，同时取得医务科及本科主任同意方可安排，并妥善安排好病区的医疗工作。

3，原则上不带器械外出会诊，如因特殊情况，需要使用我院器械材料的，按我院规定收取相关费用，并上缴医院。

4，外出会诊时间应安排在周末，周一至周五不能外出会诊，急会诊除外。

5，外出专家会诊病人时，应受当地医院医疗条件限制处置有困难时，必须建议将病人转入有条件的医院处置。凡不顾条件强行处置而产生不良后果，由会诊医师自行承担。

6，邀请医疗机构支付会诊费用应当统一支付给会诊医疗机构，不得支付给会诊医师本人，医院按有关规定给予医师合理报酬（医院与会诊医师的费用比例为2：8）

（二）外出专家会诊的有关规定

1，如因患者病情需要，经我院有关专家会诊讨论需邀请院外专家会诊，经患者或家属提出书面申请，报请医务科同意并备案。医务科将会诊邀请函传真至会诊医师所在医疗机构，并征得该医疗机构主管部门同意。

2，有关会诊费用及差旅费应向患者及（或）患者家属详细说明清楚，并征得同意。会诊完毕后，应将相关费用的票据交给患方。

3，会诊费用统一支付给会诊医疗机构，不得支付给会诊医师本人。

十五 外出进修管理制度

为加强医院外出进修管理，旨在通过完善的进修管理制度，走出去，请进来，把优秀的先进的临床经验和管理理念融合到医院的医疗工作中，进一步提高临床技能和管理水平，特制定外出进修管理规定。

1，医技人员外出进修学习，可于每年年底由本人提出申请，列出详细进修目的及要求，由科主任衡量其进修的必要性和可行性，或由科室根据发展需要、个人表现等情况由科主任提名来选择合适的人员，在确保医疗服务质量不受影响的情况下降进修需求纳入下一年度进修计划中上报医务科。

2，医务科对各科上报的计划进行汇总，根据医院总体情况进行部署安排，在各方面条件许可的情况下，按照人员调度、新项目开展情况、科室发展需求，医院总体质量达标，本着重点学科优先、培养基层医务人员优先、医务骨干优先的原则制定医院年度进行计划，该计划报请人事科、医务院长审核批准实施。

3，外出进修人员必须按照进修计划完成学习任务，不得私自提前或延长进修时间。如有特殊情况需要提前结束进修或延长进修，则需本人提出书面申请，报请科主任、医务科、人事科、医务院长审批。

4，进修人员派出后应定期向科室汇报进修情况，期限由科室在进修计划中予以拟定。医务科应补定期追踪了解进修人员情况，个人表现，如表现不能达到既定要求则根据需要撤回进修人员，并进行相应处理，三年内取消其再次进修资格。

5，进修期为一年以上者，需写进修专业学习论文1篇及今后开展工作计划1份及书写学习心得1份送交医务科，纳入技术档案，做为年底个人考核依据。

6，所有进修人员于进修结束时，应写书面个人鉴定，经进修单位签字、核准后，送回医务科备案。

7，如因个人不合理原因造成未能完成进修计划者，则医院所有支付的各项费用由个人承担；因表现问题而终止进修者按第4条处理。

8，外出进修人员必须严格遵守进修单位各项规章制度，参与医院要求的各项活动，不得擅自调换进修科目。

9，进修人员的差旅费、补助费等费用按相关财务规定执行。

10，进修人员外出进修前需与医院签订相关协议书。

十六 医疗纠纷及事故处理规定

为切实做好医疗服务工作，提高医疗质量，改善服务态度，增强科主任的责任心，强化广大医务人员的责任感，有效防范医疗差错、事故的发生，根据国家《执业医师法》、《医疗事故处理条例》和江西省人事厅、卫生厅有关文件的精神，经医院办公会议讨论决定，特制定本规定：

（一）处理程序

1，患者或家属投诉到医务科后，接待人员应如实记录投诉内容，建立医疗纠纷档案，并及时向科主任汇报；对书面投诉者，在7个工作日之内予以书面答复。

2，一般纠纷交由科室自行解决处理，科室必须将处理结果以书面形式上报医务科备案。

3，对科室不能解决的纠纷由医务科和科主任公共接待。科室必须书面提供事实经过、调查结果及处理建议。医务科应进一步调查事实经过、调查结果及处理建议。医务科应进一步调查核实，了解纠纷的原因。分清责任后，由医务科与科主任协商提出处理意见，并通知患者及家属。

4，重大医疗纠纷应及时向主管院长汇报。如属重大差错、事故引起的纠纷，对病案原件复印后，由医务科和患者和家属一起签字封存；对于患者死亡的医疗纠纷，需建议家属进行尸体解剖。医务科组织医院专家委员会进行讨论鉴定及提交医学会进行医疗事故鉴定。

5，由医德医风及服务态度所致纠纷，移交纪检监察部门处理。

6，因护理、药剂、挂号费、后勤等部门所发生的纠纷，由护理部、药剂科、财务科、后勤管理科接待处理，并将书面处理意见交医务科备案。

7，各类纠纷如属院方责任，所属科室必须首先提出处理意见，医务科签署意见后提交医院领导研究，决定解决方式。

8，重大医疗事故的处理办法由医院研究决定。如患者及家属对医院的处理结果有异议可向上级卫生行政部门或法院申诉。

9，如处理纠纷过程中，患者及家属出现过激行为，立即通知保卫科。

10，科主任必须参加本科室的医疗纠纷和事故的处理。

11，医疗纠纷和事故处理结束后，医务科将处理结果备案；相关科室和个人要向医务科递交整改措施材料。

（二）责任划分程序

1，通过医疗事故鉴定委员会鉴定；

2，经过院专家委员会讨论决定；

（三）赔偿范围

1，医疗事故争议由法院判决或调解赔偿。

2，医疗事故争议由主管行政部门调解赔偿。

3，医疗事故争议由院方参与调解赔偿。

（四）经济赔偿原则

1，医疗事故争议赔偿金额由院方、科室和个人公共承担。

2，按医疗事故争议的责任程度承担赔偿比例。

3，赔付金额10万元以上的，需报经院长办公会讨论同意后实施。

（五）当事人的行政处罚

1，情节恶劣、触犯刑法，被追究承担刑事责任者，医院给予开除公职处理。

2，发生医疗事故者，根据事故等级和责任程度，从明确为事故之日起计算；

（1）定级为一级（甲、乙等）医疗事故负全部责任的，取消执业资格

    （2）定级为一级（甲、乙等）医疗事故负主要责任的，停止执业1年，职称晋升推迟3年申报；

（3）定级为一级（甲、乙等）医疗事故负次要责任的、二级甲等医疗事故负主要责任、二级乙等负全部责任者，停止执业半年，职称晋升延期2年申报；

（4）定级为二级甲等次要责任、二级乙等主要责任，二级丙等全部责任者，职称晋升推迟2年；

（5）定为一级事故轻微责任和没有达到以上医疗事故等级责任的责任者，职称晋升推迟1年；

（六）发生严重医疗差错者，从明确为严重差错之日起，推迟1年申报职称，并给予相应经济处罚（以上情况均根据赔偿金额给予当事人相应经济处罚）.

1,发生医疗差错者，全院通报，并记入个人档案。

2，有下列行为之一者，给予行政警告或者责令暂停执业6个月以上一年以下；

（1）违反卫生行政规章制度或技术操作规范，造成严重后果的；由于不负责任延误危急患者的抢救和诊治，造成严重后果的；

（2）未经亲自诊察、调查、签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生。死亡等证明文件的；

（3）藏匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；

（4）擅自使用未经批准的药品。消毒药剂和医疗器械的；

（5）有明显过错者，按赔偿金额10—50%承担。

    (6)违反规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射药品的。

（七）当事人和相关人员的经济处罚

1，负全部责任按赔偿金额的30%承担

2，负主要责任按赔偿金额的20%承担

3，负次要责任按赔偿金额的15%承担

4，负轻微责任按赔偿金额的10%承担

5，当事人所在科室负责人按当事人承担的金额50%承担

十七 保障患者安全工作要求

1，各科室对临床诊断为痴呆、抑郁、冠心病、严重心律失常、糖尿病、认知功能障碍、有自杀倾向等易出现意外患者，需向患者家属交待病情及外出可能出现的意外情况，并有相应的《知情同意书》，要求家属签字表明已被告之。

2，根据病情需要决定是否需要陪护。

3，设立定时探视制度。

4，医生与护士在交接班会上要对重点患者病情进行交流，提出相应的注意事项并公共执行。

5，护士在日常护理工作中要勤于患者及家属进行沟通，对重点患者进行定期巡视并做文字记录。

6，入院患者必须穿着统一的病原服装，一律不得外出。若确因特殊原因需要外出，需要签署相关文字记录后由家属陪同。

7，入院患者佩戴病情简要资料及联系卡，以防突发不测时能及时与医院或相关人员联系。

8，一旦出现患者丢失、自杀等突发事件，要向科主任、护士长报告，并逐级向医务科、护理部、保卫科、总值班、分管院长报告。

9，保卫科在接到报告后要立即与派出所、公安部门联系，并进行相关事宜的处理。

十八 门诊工作制度

1，门诊部在分管院长的领导下开展工作，门诊部主任负责门诊的日常工作，临床各科主任应重视本科门诊工作，配合门诊部主任负责协调人员安排。

2，各科室应派有一定临床经验的医生、护士担任门诊工作，由高年资的医生做好本专业的门诊工作，不能派低年资的医生（包括进修医生）上门诊。

3，医护人员应严格遵守劳动纪律，履行各自岗位职责。保证门诊工作的正常运转。

4，门诊严格执行首诊负责制，对疑难、危重病人应及时收入住院。各科室不得以任何理由拒收病人。

5，医师根据患者病情，严格按相关规定书写门诊病历，开具处方、疾病证明等。并做好门诊日志和传染病报告工作。对非本专业的病情应请相应专科会诊。

6，加强护士的分诊、导诊工作。对病重、高龄、残疾等特殊病人优先安排就诊。尽量简化手续，有计划的安排患者就诊。

7，门诊检验、影像、心电图、内窥镜等辅助检查科室，应在规定时间内进行检查并出具检验结果（报告）

8，全体医务人员要做到服务周到，态度和蔼，耐心解答患者提出的问题。

9，门诊医师在保证医疗质量的前提下，做到合理检查。合理用药、合理收费、尽量减轻病人的负担。

10，对基层或外地转诊的病人要认真诊治，在转回基层或原地时要提出初步诊治意见。

11，门诊手术应根据各专业相关规定进行。医师要加强对换药室、治疗室的工作指导，必要时亲自操作。

12，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。根据上级主管部门要求做好特殊门诊（如肠道门诊、发热门诊）等工作。

十九 首诊负责制

1，首诊负责制是体现医院对病人高度负责，防止因推诿病原而贻误救治时机，保证病人来院后得到认真、及时诊治的一项重要制度。

2，医院每个医务人员均应严格执行首诊负责制的医疗原则，做到谁接诊、谁负责。由首诊医师负责到底，不得以任何理由无故推诿来院就诊的病人。

3，及时检查、及时救治、及时处理，危重病人应先抢救，后补办手续。

4，对门诊，急诊医师收入院的病人，住院证开到哪个病房，则应由该病房负责安排收入院。

5，对确有困难安排入院的病人，接诊医务人员应逐级向科室负责人、院有关职能科室，直至院领导报告，严禁推诿病人。必须转科、转院的病人，在病情允许的前提下，经接收科室（或医院）获准后，方可转送；危重病人转送途中应有医护人员护送。

二十 病历书写制度

（一）一般要求

1，病历记录应用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写，力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁。出现错别字时，应用双横线划在错字（句）上。不得删改，颠倒、剪贴、胶粘、涂改。医师应正楷签全名。

2，病历一律用中文书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药名可以使用外文，但疾病名称不能中外文混用。

3，上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。修改时，应使用红墨水笔，保持记录清晰可辨，并在修改段落的右下方签名，注明修改日期。

4，按照有关规定需要取得患者书面同意方可进行得医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床诊疗等），应当由患者本人及（或）受权委托人签署知情同意书。

   （二）门诊病历书写要求

1，简明扼要。患者姓名、性别、年龄、职业、工作单位或住所及邮编、电话均需填写清楚。主诉、现病史、既往史、生命体征、各种阳性体征、诊断或初步诊断及处理意见等必须记载在病历上，医师应正楷签全名。

2，每次诊察，按要求填写日期，急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。

3，请求他科会诊，应写明会诊科室。

4，被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断和处理意见并签全名。

5，门诊患者需要住院检查和治疗时，由经治医师签写住院证，并在病历上写明初步诊断。

6，急诊危重患者就诊时必须记录心率、呼吸、血压、脉搏、意识状态及抢救措施等，抢救无效死亡的病例要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡时间，死亡诊断等。

7，意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系以及陪伴者工作单位地址、联系电话。

8，患者在其它医院所做检查，应注明所做检查医院名称及检查日期。

9，门诊医师对待转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

  （三）住院病历的书写要求

1，入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成，抢救急危重患者未能及时完成病历书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。对住院不足24小时出院患者，可在出院后24小时内写24小时入、出院记录，住院不足24小时死亡者，可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。

2，病例书写按《按江西省医疗文件书写规范》的有关要求填写。书写时力求详尽、整齐、准确。

（四）病程记录

1，病程记录包括病情变化（如检查结果记录）、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般病人一周内记录2-3次，危重和病情突然变化病人应随时记录。新入院、手术后、转入病人应连续记录三天。病程记录由经治医师负责记录，主治医师应提出同意或修改意见并签字，住院时间较长的病人，每个月写一次阶段性小结。

2，科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应由本科经治医师做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

3，手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结均应详细的填入病程记录内或另附手术记录单。

4，病人的经治医师变更时，均需交接班记录。

5，凡决定转诊、转科或转院的病人，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，转院记载最后由上级医师审查签字。

（五）其它

1，各种检查回报单要审核其姓名、年龄、性别、床号后按顺序黏贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦付于病历上。

2，出院小结和死亡记录应在当日完成。出院小结由经治医师书写，内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况，出院后处理方针和随诊计划。死亡记录亦由经治医师书写，内容除应记录病历摘要、治疗经过外，还应记载抢救措施，死亡时间、死亡原因等；死亡记录及死亡病例讨论记录均需科主任或具有副主任以上医师审查签字认可。凡做病理解剖的病人应有详细的病理解剖记录及病理诊断。

3，中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断的治疗内容。

二十一留观病历书写制度

1，病历记录应用蓝、黑墨水或碳素墨水书写，力求通顺完整、简练、准确、字迹清楚整洁，不得涂改，颠倒、剪贴、胶粘。

2，上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。修改时，应使用红墨水笔，注明修改日期并签名。

3，按照有关规定需要取得书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人（或）受权委托人签署知情同意书。

4，入院记录使用卫生部规定的表格病历，填写时应该详细、认真、准确。

5，病程记录包括病情变化，检查所见，鉴别诊断。上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程及效果。病程记录要求每天记录2次，重危和病情突然变化病人应随时记录。

6，留观病人在急诊科留观不超过72小时，需要住院治疗应及时收入院。

     7，在留观期间，诊断不明，应及时请相关科室会诊，并详细记录会诊医师检查所见，诊断和处理意见并签字。

二十二 三级医师查房制度

1，每天上午交班后各医疗小组在主治医师领导下进行查房。科主任查房，每周1-2次应有副主任以上医师、主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。副主任以上医师查房每周1-2次，应有主治医师、住院医师和有关人员参加；主治医师每日至少查房一次，查房一般在上午进行，应有住院医师、进修医师等人员参加；住院医师对所经管的病人每日至少查房两次。查房时保持病室安静、不准会客。

2，对危重病人，住院医师应随时观察病情变化，及时处理；必要时请主治医师、副主任以上医师或科主任临时检查病人，并征求处理意见。

3，查房前医护人员要做好病人有关病情资料及所需检查器材的准备工作。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历，目前病情并提出需要解决的问题。上级医师应根据情况做必要地检查和病情分析，并做出必要的指示。主任查房在讨论时要进行辅导性德讲解和分析。

4，晚班值班医师应带领下级医师查房，着重查看危重病人的病情。

5，三级医师查房内容应在病程记录中反映出来。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗过程，上级医师对记录应及时修改并签名。

                     二十三 医嘱制度

1，对新入院的病人，接诊医师应详细询问病史及体格检查，对病情进行分析，做出初步诊断后，立即将病人所需护理等级、饮食种类、治疗药物等均开入长期医嘱或临时医嘱以便护士执行。已入院病人，医嘱一般在上班后二小时内开出，要求注明下达时间，具体到分钟。要求层次分明，内容清楚，不得涂改。如需要更该或撤销时，应用红墨水笔在医嘱上重叠书写取消字样并签名，临时医嘱应向护士交待清楚。医嘱要按时执行。先处理临时医嘱后再处理其它医嘱，做到先急后缓。

2，医师写出医嘱后要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，除抢救或手术外不得下达口头医嘱；下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，每项医嘱一般只能包含一个内容，严禁不看病人就开医嘱的草率作风。在抢救结束后，护士有责任提醒医师按规定时间、方法据实补记。

3，凡手术、分娩、重整或转科医嘱，应在最后一项医嘱下面1用红笔划线（表示以前的医嘱一律作废）。线下日期时间栏内写明当天日期，在横行正中用红笔标明手术后医嘱、转科医嘱、重整医嘱、分娩后医嘱等。

4，凡做辅助检查和特殊治疗（如临床生化检验、细菌培养以及各项特殊检查）均记入临时医嘱中，青霉素、链霉素、普鲁卡因、破伤风抗毒素等皮试结果均应记入临时医嘱单上。

5，因特殊原因不可能执行的医嘱要立即报告医师。

    6，长期医嘱内容排序为：护理常规。护理级别，病危或病重，隔离类，饮食、药物名称、剂量和用法。

7，长期医嘱有效时间为24小时以上，医生注明停止时间后即失效。

8，临时医嘱内容包括姓名、科别、床号、住院号、页码、医嘱起始日期及时间、医嘱内容、医师签名、执行日期及时间、执行护士签名。临时医嘱有效时间在24小时以内。

二十四 围手术期管理制度

为了进一步加强医院手术室的管理，规范围手术期的各项工作程序，保障医疗安全，特制定围手术期管理制度。

1，各手术科室应根据本科室的业务范围、技术水平和手术难易程度，制定严格的手术医师分级管理制度，以院内基本要求为准对此制度加以细化，上报医务科审批后严格遵守执行。

2，对于新开展的疑难手术的引进应先履行《新技术准入制度》后方可开展，手术级分为一、二、三、四类，一、二类手术由主治医师审批，三、四类手术由副高以上或科主任审批。特殊器官摘除手术及大型手术，如截肢等，必须报请医务科审批备案，必要时应提请业务院长审批。

3，择期手术应由主治医师以上医师确定手术方案及术者。大中型手术应由科主任决定，急诊手术由二线值班医师确定手术方案和术者，必要时请示科主任决定。

4，术前至少一天应由具备专业资格的术者（或一助）负责制定患者《手术知情同意书》。并要求由术者（或一助）与患者亲自谈话（大中型手术由科主任亲自交待知情同意书内容并签字）；将患者术前诊断、手术方案、术中术后可能发生的并发症、医疗意外、手术的基本费用情况及医生可能采取的应对措施等告之患者本人并由其本人签署《手术知情同意书》。如患者有确实无法接受告之的情况存在（如意识模糊、癌症患者需实施保护性医疗措施等）可告知患者受权委托人代替享有知情同意权并签名。

5、麻醉医师术前应亲自访谈患者，将麻醉方法的选择、麻醉并发症、术后镇痛方式的选择、麻醉药品及耗材的使用情况等告之患者（或受权委托人）并请患者（或受权委托人）签署《术前麻醉知情同意书》。

6，根据患者实际情况及可能的需求签署其他知情同意书（如输血同意书等）。

7，各手术相关科室要做好术前准备工作。手术科室要确保择期手术患者生命体征平稳。，不能因为各种不合理因素盲目进行手术对患者造成不利影响；急诊手术如患者生命体征不平稳应及时请相关科室会诊，必要时报请医务处或总值班协调。

8，各手术科室应制定《手术患者接送规范》，基本原则执行程序文件中《患者转运控制程序》。应确保患者在各个环节的安全问题。

9，所有手术必须书写术前小结。大中型手术及新开展的手术，疑难手术必须进行术前讨论。术前讨论必须由各级医师共同参与，大型手术、疑难手术病例的术前讨论必须由科主任亲自主持。需要院内或院外会诊的，需要提前准备相关资料，将病例摘要和需要讨论解决的问题提请科主任签字后报请医务科审批，由医务科组织相关科室及人员进行会诊和讨论。术前讨论应包括疾病诊断、手术方案、术中术后可能出现的意外情况及应对措施。国内外地新进展等内容。

10，术中依据病情可能出现的意外变化，如变更术式、增加其他手术或者操作内容等。应在术中及时由专人向患者通报，如患者无决定能力，应及时取得患者授权委托人的同意并签字同意后方可进行。如属于抢救患者生命的举措则应以挽救生命为第一目的，由术者根据具体情况进行判断和处置，但应将情况详细记录于手术记录中。

11，术后患者的护理工作严格执行外科一般护理常规。

12，术后3日必须每日记录病程，3日内术者必须亲自查房。

二十五 危重病人抢救报告制度

1，凡病情危重，短期内可能危及生命者均应进行积极抢救。抢救工作应由上级医师组织，重大抢救应由科主任、护士长或院领导组织参加，全体抢救人员要听从指挥，分工协作，配合默契。

2，抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时应及时向上级医师报告，或组织紧急会诊，一切抢救工作要做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。

3，抢救过程中，口头医嘱护士必须重复一遍，无误后才可执行；抢救记录可在抢救结束后6小时内据实补记，抢救的起始时间应具体到分钟，写明参加抢救的医务人员姓名、职称、职务，并需上级医师审阅、修改及签名。

    4,各辅助部门应积极配合，全力协助，不得以任何借口耽误抢救工作。

5，抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。

6，各病区均应有急危重病员通知登记本。新入院或病情骤变的危重病人，经管或值班的医师应及时下达病重、病危医嘱，填写病重、病危通知单告知家属，并由家属签署病重、病危知情书。特别重大的抢救工作应及时向科主任、医务科（或院总值班）及院长汇报。

7，各病区应建立抢救登记本，扼要记录抢救病员的病情、抢救经过及经验教训和参加抢救工作人员的名单。

二十六 医患沟通制度

伴随着卫生法制建设的不断完善，广大患者的维权意识的显著增强，患者对医疗服务质量的要求日益提高。为更好地维护医生、患者的合法权益，提高患者对疾病诊疗全过程及其风险性的认识，减少医患之间因医疗信息不对称而产生的矛盾，规避医疗纠纷的发生，加强医患之间的沟通迫在眉睫。特制定如下制度：

1，医生必须用通俗易懂的语言向患者（家属）沟通；沟通过程应该态度和善、耐心细致、不厌其烦，尽量让患方了解目前的病情，理解所采取的医疗措施；

2，沟通应注意场合和时机，特殊情况应单独与家属沟通，避免影响患者的情绪；出现病情变化时沟通应重点沟通，必要时请上级医生与患者沟通；

    3，把握沟通的重点：手术、麻醉前谈话沟通，高额诊疗措施前的沟通；贵重药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗时的沟通；急、危、重症患者随疾病的转归的及时沟通；术中改变术式的沟通；输血前沟通以及医保目录以外的诊疗项目或药品前的沟通等。

4，经过沟通取得患者（家属）的理解与认可后，按要求签署相关文书；

5，医患双方发生争议时，应耐心与其沟通，避免发生正面争执，经过沟通无效，及时向医务科反映，通过院方进行协调。

二十七 值班、交接班制度

1，各临床科室，每天24小时需设值班医师；

2，值班医师须按时交接班，交接班医师应做好病区患者病情的交接工作，当班医师对本病区患者病情做到心中有数，对危重患者做到床头交接班。

3，各科室医师在下班前后将新入院病人，危重病人的病情和处理情况等记入交接本。

4，值班医师负责本病区患者各项临床医疗工作，并做好病程记录，同时负责新入院患者的接诊、治疗和病历书写工作。

5，值班医师（一线、二线医师），无论白班、夜班都必须在病房或值班室，坚守岗位，履行职责，不得擅自离开或换班。三线医师须保持通讯顺畅，需要时10分钟内赶到急救现场。

6，值班医师遇到疑难问题时，应及时向上级医师请示。

7，每天上午晨会值班医师将本病区患者病情重点向全科医人员报告

二十八 急诊科工作制度

1，急诊科设置专职主任、护士长、急诊科主任应召集各种会议，布置工作参加晨间检查留观病员及督促检查抢救工作。急诊科工作人员必须坚守岗位，严格执行交接班各项规章制度和操作规程。

2，急诊科医护人员相对稳定，各临床科室派送参加急诊科工作的医师必须具有一定的临床经验。实习医师和实习护士不得单独值急诊班，进修医师和护士应根据其业务水平，由科主任批准后，方可参加值班。

3，实行首诊负责制，急诊病人由分诊护士进修分诊，各科医师不得拒绝，但属他科情况，应由首诊医师在做好病史和有关检查记录后，再请相关科室会诊直至会诊科室接诊后，方可转他科。如有争议，可由门诊部主任协调解决，有关科室必须坚决服从。

4，对急诊病人应以高度的责任心和同情心，严肃敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好记录。疑难危重病人应立即请上级医师诊视或急会诊，对危重不宜搬动的病人，应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房，对立即需要手术的病人，应及时送手术室进行手术。

5，急诊科各类抢救药品及器材要保证齐全完好，由专人管理，放置固定位置，经常检查及时补充，更新和消毒，急诊科设备及药品不得外借。

6，急诊病历中的各项记录应准确、清晰、完整，不得涂改（如有修改意见，应记录在后面或旁边，并由修改者签名）

7，凡留急诊科进行抢救或观察的病员，必须有专人观察、处理。负责医师和护士经常巡视，掌握病情变化，做好记录，严格交班。急诊值班护士应主动协助医师进行必要地抢救工作。

8，随时做好出诊抢救准备工作，凡因意外伤害事故，包括工伤、车祸、创伤、烧伤、电击伤及溺水、药物中毒、农药中毒等，在接到呼救电话后应立即出诊，不得借故拒绝，如因车辆人员问题不能及时出诊时，应立即报告医院总值班并通知呼救单位。

9，凡有大型抢救，应立即报请门诊部主任和医院领导（或总值班），以亲临参加指挥，如因涉及法律、纠纷的伤员，在积极抢救的同时，向有关部门报告。

二十九 急诊观察室的工作制度

1，不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室观察。

2各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，须开好医嘱，按格式规定及时填写病历，随时记录病情及处理经过。

3，急诊值班医师早晚查房一次，重病随时。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。

4，急诊科值班护士，须主动巡视病人，按时进行诊疗护理并及时记录，反映情况。

5，值班室医护人员对观察病人的临时变化，应及时处理，以免贻误病情。

6，急诊值班医护人员对观察病人，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况做好书面记录。

三十 门诊护理工作制度

1，门诊护士应着装整齐，佩戴胸牌，仪表端庄，淡妆上岗，精神饱满，态度和蔼，语言亲切，操作规范，有计划的安排患者就诊。

2，提前上岗，做到站立。流动服务，不迟到、不早退、不脱岗、不旷工，将轮椅等物品全部摆放整齐。开诊前应做好一切准备工作，检查及消毒各种器械，备齐各项用品。

三十一 护理交接班十不交不接

1，衣帽不整齐不交不接

2，本班工作不完成不交不接

3，下一班准备工作未做好不交不接

4，输血、输液管不通畅不交不接

5，各种引流管不通畅不交不接

6，医疗器械不齐不交不接

7，医嘱不查对不交不接

8，危重病人床铺不整齐不交不接

9，抢救物品不全部交不接

10，治疗室、办公室不整洁不交不接

三十二 护理查对制度

    一．查对制度

   查对制度是保证病人安全、防止差错事故发生的一项重要措施，因此护士在工作中必须具备严肃认真地态度，思想集中，严格执行三查七对，保证病人安全和护理工作的正常运行。

医嘱查对

1，处理长嘱执行单后，在提示医嘱单上打红钩，护士应签全名，核对护士应在提示医嘱单上签全名。

2，临时即刻执行医嘱，需经二人核对无误后，方可执行，并记录执行时间，签全名，对有疑问的医嘱，必须问清后，方可执行。

3，抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者复述一遍，无误后，方可执行，并留下安瓶，经二人核对后再弃去。

4，每周总查对医嘱一次，原则上周三总对。

5，当日医嘱应做到三班查对制度，并由查对者签名，即每天下午需查对当日全部长期、临时医嘱和临时医嘱的执行情况，大夜班核对小夜班的全部长期、临时医嘱和执行情况、电脑录入的正确性。次日主班核对大、小夜班的全部长期、临时医嘱执行情况和电脑录入情况。

服药、注射、输液查对制度

1，服药、注射、输液及使用外用药前必须严格执行三查七对。

三查：操作前查、操作中查、操作后查

七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间

2，备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓶、注射液瓶有无裂痕，瓶口有无松动、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3，摆药后必须请第二人核对后方可执行。

4，发药、注射时必须带治疗卡，并核对床号、姓名，无疑问后，方可执行。

5，易至过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻。限制药时，要经过反复核对，用后保留安瓶。

6，给多种药物时，注意配伍禁忌。

输血查对

1，采集交叉标本时，要核对床号、姓名，每次只限一位病人。

2，输血要严格执行三查十对制度

三查：一查有效期；二查血液质量（有无凝血块和溶血）；三查血袋有无裂痕。十对：对床号、姓名、住院号、血型、交叉配血试验结果、供血者姓名、编号、采血日期、血的种类及血量。

3，经二人核对无误后，将血袋编号黏贴于配血化验单上，医嘱执行栏签名。

4，执行前在床边再次核对床号、姓名、血型无误后方可执行。

5，输血完后，将血袋保留24小时，方可弃去，已备输血反应时留有法律依据。

二、差错、事故管理制度

1，各科建立差错登记本，每月讨论一次。

2，发生缺点、差错事故后，由本人及时汇报经过、原因、后果，护士长24小时内口头或电话通知护理部，重大事故要立即报告护理部、科主任、事故差错责任者应在3天内递交书面检查材料。不得隐瞒。否则按情节轻重给予必要处分。

3，发生差错、事故后，要及时积极采取补救或抢救措施，以减轻或消除差错、事故造成的不良后果。

4，发生差错。事故的有关记录、标本、化验结果及造成事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

5，对发生的差错、事故应及时进行调查核实，并分别组织科内讨论或提交医院护理部或医务科进行鉴定，讨论时应允许当事人参加发表意见，以利弄清事实，吸取教训，改进工作。

6在弄清事实的基础上，根据性质、情节。本人态度和有关规定，做出适当处理，决定对当事人处分时，领导应进行思想教育工作，以达到帮助改进的目的，对重大事故应做好有关善后工作。

7，护理部每月组织护士长分析事故差错发生的原因，并提出防范措施。

三十三 分级护理制度

病人入院后由医生根据病情轻重、缓急开出等级护理医嘱，级别分特级护理、一、二、三级护理。在病人一览表上显示，病人住院期间，应根据病情变化及时更改护理等级。

特别护理

（一）护理对象：病情危重，复杂多变，随时可发生危及生命危险，需要抢救者，或极度虚弱生活无法自理的病人。

（二）护理内容

1，安置患者于重症抢救室，监护室或单人病室，24小时专人护理，建立特护单。

2，准备各种抢救仪器和药品。

3，严密观察呼吸机、心电监护仪的运转情况。

4，严密观察病情变化情，随时监测生命体征及其他观察指标并做好特别记录。

5，按医嘱执行各种治疗操作，收集各种标本，送药到病房。

6，保证各种导管通畅、清洁、消毒，每天更换引流袋，详细记录引流量及色泽。

7，保持呼吸道畅通，及时吸痰，病情允许要拍背排痰。

8，气管切开病人按气管切开常规护理，如：每天更换切口敷料及时消毒内套等。

9，做好心理支持并进行卫生健康指导。

10，基础护理和生活护理内容：

（1）洗脸、口腔护理和梳发每天2—3次。

（2）床边擦浴每日1次，含洗脚及会阴护理，病情不允许者例外。

（3）每天不更换床单，汗湿或污染随时更换。

（4）每24小时翻身1次，预防褥疮护理每日2次（或遵医嘱），病情不允许者例外。

重症监护

（一）、护理对象：同特级护理。

（二）、护理内容：同特级护理。

    （三）、监护内容：根据病情监护相关系统内容。

1，体温：周围温度或中心温度。

2，心血管系统：心电活动及血流动力学监测。

3，呼吸系统：呼吸形式，血气分析及呼吸功能监测。

4，神经系统：意识状态，瞳孔大小及对光反射，对疼痛刺激的反应，其他各种反射，脑电图及颅内压监测等。应用肌肉松弛剂者，应监测肌张力恢复情况。

5，肾功能：血，尿生化，肌酐和尿素氮的测定，尿比重，尿酸碱度，尿蛋白定量分析及代谢废物清除率，记录24小时尿量的监测等。

6，血液系统：以检查血红蛋白，红细胞比积，白细胞计数和分类，血小板计数等为基本监测，出凝血机制监测。

7，肝功能：血胆红素、白蛋白、球蛋白，血谷丙转氨酶及球蛋白的絮状试验等。

8，胃肠系统：胃液PH测定及大便潜血试验。

9，细菌学监测：各种可能感染部位的细菌学检查，有指针时及时送检。

一级护理

   （一）护理对象：病情危重，需要绝对卧床休息者；特大手术7天以内，各种大中手术后1-3天内，昏迷、休克、心衰、肾衰、惊厥、子痫、高烧等；脑瘫生活不能自理者。

（二）护理内容

    1，严密观察病情变化，每30—60MIN巡视病人一次。

2，按医嘱执行各种治疗和护理技术操作，并详细记录，书写护理病历。

3，晨、晚间护理每日各1次，含湿扫床、洗脸、漱口、刷牙、梳头、剃须、剪指甲、洗脚或擦澡。

4，口腔护理：昏迷病人及手术病人每日2次。

5，褥疮护理：昏迷病人及手术病人每日2次，卧床病人每2小时协助翻身1次。

6，保持各种引流管通畅、清洁、消毒，每天更换引流袋并记录引流量及色泽。

7，协助完成喂饭、服药、功能训练等。每周更换被褥一次，随脏随换。

8，做好心理护理，健康教育、有爱伤观念，做好出院指导。

9，根据病情对偏瘫截瘫病人进行被动功能训练。

二级护理

   （一）护理对象：已脱离危险期，病情较稳定但仍不能生活自理者；年老、体弱、不宜过多活动者；大、中手术后病情稳定者。

（二）护理内容

1，注意观察病情变化，每1-2小时巡视1次，每日定时测T、P、R遵医嘱测血压，并做好记录。

2，执行各种治疗与护理，协助指导晨间护理，督促个人卫生，送药到病房。

3，保持导尿管的通畅，如：留置导尿病人每天更换引流袋，并清洗尿道口。收集各种标本。

4，根据病情协助病人在床上或床边轻微活动。

5，生活不能完全自理者协助个人卫生；进食及二便护理。每周剪指甲、称体重一次。

6，每周更换床单一次；随脏随换。

7，做好心理护理；健康教育；出院指导。

8，做好心理护理、健康教育、有爱伤观念、做好出院指导。

三级护理

   （一）护理对象；慢性病人；孕妇等；择期手术病人或手术后恢复期；能下床活动、生活自理者。

（二）护理内容

1，每班巡视病人二次，掌握病人病情及活动情况，注意病人的饮食及休息。

2，按医嘱执行治疗、收集各种标本、送药到病房。

3，每天测体温、呼吸、脉搏一次并做好记录，根据病情及医嘱测血压。

4，做好晨、晚间护理，监督病人做好个人卫生。

5，每周指导病人剪趾、指甲、称体重，每周更换床单一次。

6，监督病人遵守院规，做好心理健康教育、出院指导。